Fotosensibilidad inducida por fármacos: fácil de confundir, difícil de diagnosticar

La fotosensibilidad inducida por fármacos (FIF) puede definirse como la respuesta cutánea exagerada o anormal producida por la interacción entre una sustancia química fotosensibilizante introducida en el organismo o aplicada sobre él como parte integrante de un medicamento (puede ser tanto un principio activo como un excipiente) y la exposición a la radiación electromagnética de la luz solar (especialmente al espectro de luz ultravioleta) o a una fuente artificial de rayos ultravioleta.

Por su parecido con un eritema solar y/o un eccema de contacto alérgico grave, estas reacciones pueden ser difíciles de diagnosticar, por lo que conviene tener siempre presente las tres circunstancias que deben concurrir para poder hablar de una FIF:

- Administración sistémica o aplicación tópica de un medicamento, que da como resultado la presencia en la piel del agente fotorreactivo.

- Absorción de fotones de una determinada longitud de onda. La mayor parte de los fármacos que pueden causar reacciones de fotosensibilidad lo hacen tras interaccionar con el espectro de radiación ultravioleta A (320-400 nm) y/o ultravioleta B (290-320 nm).

- Desarrollo de una manifestación cutánea anormalmente exacerbada como resultado de la combinación de los dos factores anteriores.

Epidemiología y factores de riesgo

Resulta difícil obtener información fiable sobre la incidencia de las reacciones de fotosensibilidad inducida por fármacos.

El hecho de que las lesiones no sean específicas (a menudo se confunden con eritemas solares convencionales) y que difieran mucho entre los pacientes dependiendo de su tolerancia intrínseca al sol, hace que sea muy difícil confirmar su existencia.

A pesar de ello, se estima que alrededor del 8% de los efectos adversos de los medicamentos son reacciones de fotosensibilidad.

Las evidencias epidemiológicas demuestran que este tipo de reacciones se suelen desarrollar más frecuentemente entre pacientes con un mayor grado de pigmentación cutánea.

También se sabe que existen algunos grupos problacionales especialmente susceptibles de desarrollar este tipo de reacciones:

- Pacientes con dolor crónico tratados con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) de forma recurrente.

- Pacientes oncológicos sometidos a tratamiento quimioterápico reciente.

- Pacientes psiquiátricos en tratamiento crónico con fenotiazinas.

- Pacientes con infecciones crónicas tratados con quinolonas.

- Pacientes hipertensos o con alguna cardiopatía, sometidos a tratamiento con diuréticos tiazídicos.

- Ancianos y pacientes inmunodeprimidos por la concurrencia en ellos de polimedicación, farmacoterapia crónica e intermitente, alteraciones del metabolismo y otros factores iatrogénicos.

Tipología

En función de su mecanismo fisiopatológico y de las manifestaciones clínicas que desarrolle, la fotosensibilidad puede presentarse en forma de fototoxicidad o de fotoalergia (aunque en ocasiones pueden convivir ambos tipos de manifestaciones patológicas).

Para su adecuado manejo resulta clave conocer sus características diferenciales y tener siempre presente qué medicamentos pueden causarlas.

Las diferencias entre fototoxicidad y fotoalergia se han relacionado en este cuadro:


(Click para más info sobre las características diferenciales entre ambas)

Etiología

Los fármacos con potencial sensibilizante suelen corresponder a moléculas con un bajo peso molecular (200-500 dalton), con una estructura cíclica resonante (lo que le confiere su capacidad de absorber fotones de radiación ultravioleta o visible) y con una configuración tricíclica o policíclica plana.

Diagnóstico

Una anamnesis exhaustiva de las circunstancias que han rodeado a la aparición de las manifestaciones clínicas es, junto con la exploración física de las lesiones, una de las herramientas clave que permitirán diagnosticar una posible reacción de fotosensibilidad.

La revisión del historial clínico y los datos aportados por el propio paciente deben permitir establecer una relación cronológica entre la aparición de las lesiones, la administración de la sustancia potencialmente sensibilizante y la exposición a la fuente de radiación.

En el caso de pacientes polimedicados, es posible que estén expuesto a más de un agente potencialmente sensibilizante, por lo que deberá procederse a la retirada secuencial y progresiva de dichas sustancias (empezando por la de mayor potencial) hasta identificar el agente causal.

Ante una sospecha de una reacción de fotosensibilidad inducida por fármacos debe plantearse la realización de un fototest o estudio fotobiológico.


Fototest y fotoparche en pacientes con patologías relacionadas con reaciones de fotosensibilidad (foto: Unidad de Fotodiagnóstico Universidad de Málaga)

Es una prueba que permite evidenciar la disminución de la dosis eritematosa mínima cuando el paciente toma o se aplica un determinado fármaco, y el restablecimiento de la normalidad en este parámetro de reactividad cutánea cuando ha transcurrido un mes tras la interrupción de la administración del potencial agente causal.

Este test permite diagnosticar de forma concluyente la existencia de una reacción FIF y diferenciarla de otras entidades clínicas que cursan con fotosensibilidad. También permite determinar el espectro radiante implicado (UVA, UVB o visible) en la reacción.

No obstante, no permite establecer un diagnóstico diferencial entre fototoxicidad o fotoalergia.

La herramienta diagnóstica que permite la diferenciación entre ambos tipos de fotosensibilidad es la prueba del fotoparche o fotopatch.

Aunque existen diferentes protocolos para su realización, conceptualmente consiste en la aplicación por duplicado de la potencial sustancia sensibilizante, generalmente en la espalda, para posteriormente irradiar una de las zonas de aplicación y observar la reacción de la piel en diferentes períodos de tiempo.

La interpretación de los resultados se muestra en el siguiente gráfico.



Tratamiento

Ante la confirmación de un cuadro de fotosensibilidad, la primera medida que se plantea es interrumpir el tratamiento o disminuir su dosis (especialmente si se trata de una reacción de fototoxicidad).

En muchas ocasiones esto no es posible debiéndose recurrir entonces a una adaptación posológica a las horas de menos luz o evitar la exposición a las fuentes naturales o artificiales de radiación UV.

Resulta clave extremar las medidas de fotoprotección: evitando permanecer en el exterior durante las horas de insolación más intensa, protegiéndose la piel con ropa adecuada y aplicando aquellos filtros solares que ofrezcan una mayor protección en la franja del espectro que el fototest ha identificado como nociva.

En lo que respecta al tratamiento sintomático, los cuadros eritemo-inflamatorios leves pueden aliviarse con la aplicación de compresas húmedas frías o lociones hidratantes.

Si son más intensos estarán indicados los corticoides tópicos (hidrocortisona, betametasona, fluticasona, etc.) e, incluso, la administración de AINE por vía oral.

Las lociones astringentes (sulfato de cobre, permanganato potásico, etc.) pueden ser de utilidad en el caso de lesiones exudativas.

En cuadros más graves puede ser necesario recurrir a la administración de corticoides sistémicos.

La administración de antihistamínicos es de utilidad en las reacciones fotoalérgicas.

Prevención

La educación del paciente es la principal herramienta de prevención.

El profesional debe convertirse en el mejor aliado de un paciente que, al ser informado sobre los riesgos derivados del fármaco que está tomando, pueda ser capaz de minimizar o evitar las situaciones de riesgo.

También conviene informarlo sobre aquellos otros fármacos que pueden dar reactividad cruzada con un determinado medicamento.

Tomarse por la noche aquellos fármacos sensibilizantes de una dosis diaria es una buena manera de reducir su concentración cutánea en los momentos de máxima exposición solar.

Evitar la exposición solar en las horas de insolación máxima y protegerse con ropa adecuada, así como gorra o sombrero con visera y gafas de sol de calidad óptica contrastada.

La utilización de fotoprotectores de FPS elevado es una manera de minimizar el riesgo de reacciones de fotosensibilidad.

Aunque cada vez son menos los productos solares que los incorporan, conviene saber que aminobenzoatos, cinamatos y benzofenonas pueden producir reacciones de fotosensibilidad en algunas personas.

Los suplementos dietéticos ricos en activos antioxidantes (bioflavonoides, vitaminas A, C y E o extractos de determinadas plantas) pueden tener un cierto efecto positivo en aquellas reacciones de fotosensibilidad derivadas de la formación de radicales libres y/o especies reactivas de oxígeno.


Medicamentos fotosensibilizantes
También resulta de gran ayuda la simbología incorporada en el etiquetado de determinados medicamentos. Ayuda a identificar las posibles reacciones de fotosensibilización derivadas de su administración y alerta sobre la necesidad de extremar las medidas protectoras durante su utilización.

Ver nota complementaria:

Fototoxicidad y fotoalergia: características diferenciales