Fototoxicidad y fotoalergia: características diferenciales

En función de su mecanismo fisiopatológico y de las manifestaciones clínicas que desarrolle, la fotosensibilidad inducida por fármacos (FIF) puede presentarse en forma de fototoxicidad o de fotoalergia (aunque en ocasiones pueden convivir ambos tipos de manifestaciones patológicas).

Para su adecuado manejo resulta clave conocer sus características diferenciales y tener siempre presente qué medicamentos pueden causarlas.

Fototoxicidad

A este grupo pertenece la mayor parte (alrededor del 95%) de las reacciones de fotosensibilidad inducida por fármacos (FIF).

Las reacciones de fotoxicidad son de naturaleza tóxico-irritativa y no inmunológica.

Se desarrollan desde la primera exposición y cursan con un cuadro patológico parecido al de una dermatitis actínica aguda (lesiones eritemato-edematosas, formación de vesículas o ampollas con dolor o prurito, etc.) de una gravedad desproporcionada en relación al tiempo de exposición.

Las lesiones hacen su aparición en las zonas expuestas a la luz solar al poco tiempo de haber tomado el fármaco (entre unos minutos a varias horas). Presentan unos bordes nítidos y, como norma general, revierten espontáneamente a los 2-7 días de haber suspendido el tratamiento, aunque algunos episodios dejan como secuela una hiperpigmentación que puede durar hasta varios meses.

Algunas manifestaciones fototóxicas menos frecuentes, pero más graves, son: fotoonicolisis (caída de las uñas acaecida semanas después de la exposición), pseudoporfirina (erupción clínica asimilable a la porfiria tardía que tarda semanas e incluso meses en desaparecer), síndrome de pigmentación gris pizarra, erupción liquenoide o, incluso, dermatitis actínica crónica.

Estudios recientes han demostrado que se trata de un tipo de reacciones dependientes de la dosis, tanto del agente sensibilizante o de sus metabolitos como de la intensidad de la radiación incidente, y que requieren de una presencia del agente fototóxico en la piel en concentraciones relativamente elevadas.

Al incidir sobre él la radiación ultravioleta (UV), puede ocurrir que la propia molécula pase a un estado activado, capaz de interactuar con el ADN celular, causando directamente un daño tisular de naturaleza no oxidativa (reacción no fotodinámica).

En otras ocasiones (reacciones fotodinámicas), como resultado de la absorción fotónica, se forman radicales libres de vida media muy corta que, al combinarse con oxígeno, dan lugar a especies reactivas de oxígeno (aniones superóxido, oxígeno singlete, peróxido de hidrógeno y radicales hidroxilo) altamente reactivas y citotóxicas.

Bien sea por uno u otro mecanismo, el resultado en cualquier caso es un daño en determinadas estructuras celulares cutáneas y, como consecuencia, una serie de cambios en los tejidos que acabarían dando lugar (por mecanismos aún no totalmente conocidos) a las lesiones clínicas.

Teniendo en cuenta este mecanismo de acción, una sustancia fototóxica que alcanzase en la piel las concentraciones adecuadas debería causar una reacción similar en todas las personas -algo que se sabe que no ocurre-, por lo que se asume que variabilidad individual en la absorción y metabolismo del fármaco, así como en la tipología de la piel (grado de pigmentación, grosor, etc.), tienen un papel determinante, tanto en su aparición como en su intensidad.

Esta tipología de reacciones se produce con mayor frecuencia con fármacos administrados sistémicamente, aunque también se hallan descritos casos relevantes que tienen su origen en tratamientos tópicos: son sobradamente conocidas las reacciones derivadas de la exposición solar tras haber aplicado sobre la piel formulaciones medicamentosas que contienen en su composición psoralenos, aceite de bergamota u otros aceites vegetales.


Dermatitis de Berloque.

Otro efecto de la misma naturaleza fisiopatológica, y también causado por un agente aplicado exógenamente (generalmente aceite de bergamota), es la llamada dermatitis de Berloque, que se caracteriza por la aparición de manchas pardo-rojizas en las caras laterales del cuello, escote, axilas u otras áreas cuando estas zonas son expuestas al sol tras haber aplicado sobre ellas ciertas colonias o perfumes.

También pertenecen a este mismo grupo las denominadas fitodermatitis, que son un grupo de fototoxias que suelen localizarse en las manos y que se producen tras el contacto de la persona con determinadas especies vegetales (umbelíferas, rutáceas, leguminosas, etc.), ricas en furocumarinas de estructura lineal.

Una última variante relacionada con la fotosensibilidad inducida por fármacos es la que aparece sobre las zonas tatuadas debido a la interacción de la radiación UV con el sulfuro de cadmio presente en algunos de los pigmentos utilizados en el tatuaje.

Fotoalergia

Son aquellas reacciones de fotosensibilidad que se producen con la mediación del sistema inmune.

Se trata de reacciones de hipersensibilidad de tipo IV, mucho menos frecuentes que las anteriores ya que afectarán exclusivamente a un grupo de personas con una idiosincrasia particular.

No depende de la dosis: aparecen con pequeñas cantidades de sustancia y dosis pequeñas de radiación.

Si el fármaco ha sido aplicado por vía tópica, las lesiones cursan con una clínica asimilable a la de un eccema de contacto (inflamación, prurito intenso, vesículas sobre fondo enrojecido de las cuales puede salir un exudado acuoso para acabar dejando una piel reseca y descamativa).

Por el contrario, si el agente causal ha sido administrado por vía sistémica, la aparición de las manifestaciones clínicas puede tener el aspecto de una erupción generalizada.



Contrariamente a lo que ocurría en el caso anterior, las reacciones fotoalérgicas precisan de un contacto de sensibilización previo con el fármaco (motivo por el cual no se desarrollan lesiones en la primera exposición) y de la transformación química de éste tras la absorción de fotones de luz UV.

La molécula química modificada actúa como un hapteno que, tras unirse a las proteínas de la piel, acaba adquiriendo propiedades antigénicas.

El alérgeno es presentado a los linfocitos T por las células presentadoras de antígeno, dando como resultado la activación de las células linfocitarias y la producción de anticuerpos IgE específicos, que se unen a los receptores de membrana de mastocitos y basófilos.

La nueva exposición induce la activación celular de los mastocitos subepiteliales y la transmisión de una serie de señales que provocan su degranulación y la liberación tanto de mediadores primarios como de mediadores secundarios y de factores quimiotácticos para neutrófilos y eosinófilos, dando como resultado las manifestaciones clínicas mencionadas.

Esta cascada inmunológica puede tardar varias horas en desencadenarse, y este es el motivo por el cual las lesiones fotoalérgicas aparecen a las 24, 48 o hasta 72 horas después de la exposición solar en presencia de la sustancia fotosensibilizante.

Como ocurre en todas las reacciones de hipersensibilidad retardada, el desarrollo de las manifestaciones clínicas requiere un período de sensibilización de 1-2 semanas tras el primer contacto.

La sensibilización resultante puede persistir durante meses, años o hacerse permanente a pesar de no existir un contacto regular con la sustancia responsable.

Por su naturaleza inmunitaria pueden presentarse reacciones cruzadas entre fármacos estructuralmente relacionados.

Otra peculiaridad de las reacciones fotoalérgicas es que si bien las manifestaciones clínicas se suelen iniciar en la superficie expuesta al sol, éstas suelen extenderse a otras zonas protegidas de la piel e, incluso, dar lugar a reacciones a distancia.

Diferencias entre fototoxicidad y fotoalergia